Avvik i legemiddelhåndtering ved sykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge. Sårbare områder, meldekultur og forslag til forbedringstiltak - Ademi, Adelina (UiT Norges arktiske universitet, 2017)
BAKGRUNN: Avvik i legemiddelhåndteringen kan assosieres med lengre sykehusopphold og høyere helsekostnader, noe som medfører høy belastning for pasient, pårørende og helsevesen. Avviksrapportering belyser hvor det er læringspotensial og behov for forbedringstiltak. Avvik i helsevesenet skal innrapporteres og brukes som et ledd for å forbedre pasientsikkerheten, forebygge kvalitetssvikt og hindre gjentagelse av uønskede hendelser. Det er viktig at virksomhetene innarbeider gode prosedyrer og rutiner som avdekker og forebygger avvik, samt iverksetter tiltak for å hindre at lignede hendelser gjentas. FORMÅL: Formålet med prosjektet er å identifisere sårbare områder i legemiddelhåndteringen som gir opphav til avvik, og beskrive hvordan helsepersonell vurderer meldekulturen ved Universitetssykehuset Nord-Norge basert på data fra avviksrapporter og intervju med ansatte i virksomheten. På grunnlag av datamaterialet og tilgjengelig litteratur skal oppgaven munne ut i forslag om relevante forbedringstiltak. Følgende problemstillinger skal besvares: -Hvor i legemiddelhåndteringsprosessen oppstår avvikene? -Hvilke typer avvik oppstår i forbindelse med legemiddelhåndtering og med hvilken frekvens? -Hvorfor oppstår avvikene (årsak)? -Hvordan håndteres de innrapporterte avvikene i avdelingene? -Hvordan opplever helsepersonell meldekultur og avviksrapportering? -Hvilke forbedringstiltak bør foreslås? METODE: Det ble utført en deskriptiv studie. Metoden består av en kvantitativ del og en kvalitativ del. Datagrunnlaget for den kvantitative delen av oppgaven er avviksrapporter innhentet fra det interne avvikssystemet ved UNN, Docmap. I den kvalitative delen, ble det utført semistrukturere dybdeintervjuer med syv ansatte ved UNN, to leger og fire sykepleiere fra både psykiatrisk og somatiske avdelinger i sykehuset, i tillegg til en rådgivningsfarmasøyt fra sykehusapoteket. RESULTAT: De fleste rapporterte avvikene i legemiddelhåndteringen ved UNN forekom i forbindelse med utlevering og administrering av legemiddel til pasient. De ...